農民連ふるさとネットワーク：「農家応援米」お申し込みフォーム

■ 「農家応援米」一般米お申し込み　　※ 特別栽培米は注文用紙をダウンロードして下さい。

※商品名横のチェックボックスを選択し袋数を入力すると、自動で量目が表示されます。袋数を変更すると量目も変更されます。

※一度選んだ商品をやめる場合は、袋数を削除してからチェックを外してください。袋数が入ったままチェックを外すと量目は再計算されません。

お届け先が個人宅か事業所・職場等かを選択してください。送料に違いがあります。
表示された入力欄で「配達地域と量目」「配達時間」を選択してください。
※お届け先が、北海道・中国・四国・九州・沖縄の場合は、事業所・職場等へお届けの場合も送料は個人宅価格になります。「送料（個人宅）」を選択してください。

送料（事業所・職場等）：
（北海道・中国・四国・九州・
　沖縄にはお届けできません）

＊必須
＊事業所・事務所などに送る場合１梱包の最大量目は30kgです。
　お届け先が○○支部、○○組合、○○商店　等々

■ 配達時間帯など

配達時間帯希望：
備考：

※ 「お届け商品」「数量」「追加送料」を変更した場合、必ず「計算する」ボタンを再度クリックしてください。
（一度チェックを入れて追加した「お届け商品」欄のチェックを外して減らした場合もお願いします）

※「計算する」ボタンをクリックしても合計額欄に「error」と表示される場合は、品物の「数量」「追加送料」いずれかが「未入力・未選択」または「数量」欄に半角数字以外の文字が入っており計算できない状態です。
修正してから再度「計算する」ボタンをクリックしてください。

※ また、「お届け商品」欄のチェックが１つもない場合は、合計額欄の下に「表品が選択されていません」と表示されます。この場合は商品を選んでください。

※ 金額欄に数字が表示されても空欄エラーが消えない場合は、一度金額欄をクリックしてからすぐ横のピンク色の部分などページ内の他の場所をクリックすると表示が消えます。

※ 未入力部分が不明な場合は「確認する」ボタンをクリックすると、該当箇所にエラーが表示されます。
お支払い合計額欄が「error」でも送信確認ウインドウが表示される場合がありますが、「キャンセル」ボタンをクリックして入力画面に戻り、「error」ではなく金額が表示されてから送信ください。

郵便番号＊必須（例：123-4567）	＊入力すると次のご住所欄に町名まで入ります
ご住所＊必須	＊番地、建物名をお忘れなく
お名前＊必須
お名前フリガナ＊必須
メールアドレス＊必須
電話番号（日中の連絡先）＊必須	（例：03-123-4567）
所属団体名ほか

お届け商品	商品名	数量
	白米　30kg（10,800円）	袋
	白米　10kg（3,600円）	袋
	白米　5kg（1,800円）	袋
	白米　2kg（720円）	袋

	無洗米　30kg（10,800円）	袋
	無洗米　10kg（3,600円）	袋
	無洗米　5kg（1,800円）	袋
	無洗米　2kg（720円）	袋

	玄米　30kg（10,800円）	袋
	玄米　10kg（3,600円）	袋
	玄米　5kg（1,800円）	袋
	玄米　2kg（720円）	袋